Mis à jour en juillet 2026.
En bref : au Québec, ce que la réglementation exige après chaque évaluation ou réévaluation orthophonique, c'est une synthèse des données relatives à l'évaluation versée au dossier : modalités d'évaluation (procédures utilisées, tests, normes et méthodes), résultats obtenus et leur interprétation, conclusion orthophonique, objectifs d'intervention s'il y a lieu, et recommandations. Aucun format n'est imposé — ni pour cette synthèse, ni pour le plan d'intervention. Le « rapport d'évaluation » long et exhaustif que beaucoup d'orthophonistes rédigent par habitude va souvent bien au-delà du minimum réglementaire : l'OOAQ lui-même souligne que le temps de rédaction est fréquemment gonflé par une interprétation trop large des exigences, et encourage ses membres à alléger leur documentation pour se rendre plus disponibles à leur clientèle.
La tenue de dossiers des orthophonistes québécoises est encadrée par le Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l'Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec (RLRQ, c. C-26, r. 187), pris en vertu du Code des professions. Son article 1 oblige chaque membre à tenir, à l'endroit où il exerce, un dossier pour chaque cliente et chaque client.
Parmi les éléments que le dossier doit contenir, on retrouve notamment :
S'y ajoutent, lorsqu'applicable : les notes de thérapie, les données brutes et protocoles d'évaluation, le résumé daté des services indirects (appels téléphoniques, rencontres avec des tiers), les demandes de consultation à d'autres professionnels et la correspondance liée aux services rendus.
Le dossier — papier, numérique ou mixte — doit être conservé de façon à garantir la confidentialité des renseignements, pendant au moins cinq ans à compter du dernier service professionnel rendu. Ces obligations s'appliquent peu importe le milieu d'exercice : tant que vous êtes inscrite au tableau de l'Ordre, vous demeurez responsable de vos dossiers, y compris en pratique privée.
C'est l'obligation centrale après chaque évaluation ou réévaluation : rédiger, le plus tôt possible après l'évaluation, une synthèse qui reflète votre raisonnement clinique. Selon la fiche de l'OOAQ sur les exigences reliées à la synthèse (qui s'appuie sur l'article 3, paragraphe 6° du règlement), elle doit contenir :
| Élément obligatoire | Ce que ça signifie concrètement |
|---|---|
| Nom de la cliente ou du client | Identification claire de la personne évaluée |
| Modalités d'évaluation : procédures utilisées, tests, normes et méthodes | Quels outils (normés ou non), quelles tâches informelles, quelles observations, avec quelles normes de référence |
| Résultats obtenus et leur interprétation | Pas seulement des scores : ce qu'ils signifient pour cette personne, dans son contexte |
| Conclusion orthophonique | L'analyse-synthèse qui nomme la nature et la gravité de la problématique (anciennement appelée « diagnostic ») |
| Objectifs d'intervention, s'il y a lieu | Uniquement si un suivi est envisagé |
| Recommandations | Orientations, références à d'autres professionnels, conseils au milieu |
Trois précisions importantes, confirmées par l'OOAQ :
Sur l'interprétation des résultats, rappelons une réalité bien québécoise, soulignée dès 2015 par les lignes directrices de l'Université Laval : l'orthophoniste franco-québécoise dispose de relativement peu d'instruments normés sur sa population. La conclusion orthophonique repose donc souvent sur un croisement de tâches normées (résultats exprimés en écart-type, ET), de tâches non normées et d'observations informelles — d'où l'importance de documenter les normes et méthodes utilisées, et les limites de l'interprétation.
Lorsqu'un suivi est prévu à la suite d'une évaluation, des objectifs d'intervention doivent figurer au dossier — c'est d'ailleurs un des éléments de la synthèse. L'OOAQ précise toutefois qu'aucun format n'est imposé pour le plan d'intervention orthophonique (PIO) : « l'orthophoniste ou l'audiologiste a la liberté, selon son jugement professionnel, de donner au PIO ou PIA le format qui convient ». Un plan d'intervention interdisciplinaire qui contient les objectifs orthophoniques est acceptable. Les bonnes pratiques : des objectifs à long terme priorisés selon les forces, besoins, valeurs et contraintes de la personne, et des objectifs à court terme mesurables, réalistes et limités dans le temps.
Des notes sur l'évolution de la cliente ou du client doivent se retrouver au dossier. En revanche, il n'est pas obligatoire de rédiger un « rapport d'évolution » formel : selon la FAQ tenue de dossiers de l'OOAQ, l'évolution peut être documentée dans les notes de thérapie, dans un document-bilan ou directement dans le plan d'intervention. Une mention concise du type « objectif atteint », appuyée d'observations, peut suffire.
L'inspection professionnelle de l'OOAQ est un mécanisme de surveillance principalement préventif, auquel chaque membre est soumis environ tous les huit ans. Le déroulement type :
Ce qui est vérifié inclut la tenue de dossiers, le raisonnement clinique, le jugement professionnel et le respect de la réglementation. Concrètement : un dossier où l'on peut suivre votre raisonnement — du motif de consultation à la conclusion orthophonique, puis aux objectifs — vous place en bonne posture. Un dossier volumineux mais désorganisé, non.
C'est peut-être le message le plus libérateur de l'OOAQ : le temps professionnel consacré à la rédaction est souvent gonflé par une mauvaise interprétation des exigences réglementaires ou par l'application de standards personnels trop larges. L'Ordre considère même que réduire le temps de rédaction pour se rendre disponible à la clientèle est un moyen d'améliorer la qualité et l'accessibilité des services. Quelques leviers concrets :
Pour les orthophonistes formées en France qui exercent au Québec (ou l'inverse), quelques repères : il n'y a ni NGAP ni CPAM au Québec — pas de nomenclature d'actes ni de « compte rendu de bilan » destiné au médecin prescripteur pour fins de remboursement public. En pratique privée, les services d'orthophonie ne sont pas couverts par la RAMQ : la clientèle paie directement et se fait rembourser, le cas échéant, par ses assurances privées, qui exigent un reçu et parfois un rapport. La logique documentaire est donc tournée vers le dossier professionnel réglementaire et la protection du public — sous la surveillance de l'Ordre — plutôt que vers un payeur public.
Oui. Elle doit être rédigée après chaque évaluation ou réévaluation, qu'un suivi soit prévu ou non. Les objectifs d'intervention, eux, ne s'y retrouvent que « s'il y a lieu », c'est-à-dire lorsqu'une intervention est envisagée.
Non. La synthèse et le rapport peuvent être un seul et même document, ou deux documents séparés : c'est votre choix professionnel. Si aucun tiers ne recevra le document, un format condensé respectant les éléments obligatoires suffit.
Au moins cinq ans à compter de la date du dernier service professionnel rendu, dans des conditions garantissant la confidentialité (local verrouillé pour le papier, stockage numérique sécurisé pour l'électronique).
L'inspection demande notamment un rapport d'évaluation rédigé dans les 12 derniers mois et vérifie la tenue de dossiers, le raisonnement clinique et le respect de la réglementation. L'approche est préventive : l'objectif est l'amélioration de la pratique, pas la sanction.
Les données brutes et protocoles d'évaluation font partie du dossier lorsqu'applicable, mais l'OOAQ recommande de les conserver dans une section confidentielle non partageable (enveloppe scellée ou dossier numérique protégé), notamment en milieu scolaire.
OrthoVox, un outil d'aide à la rédaction des rapports d'évaluation orthophonique, arrive au Québec en 2026. Les données sont hébergées chiffrées et pseudonymisées avant tout traitement par l'IA, afin de respecter la confidentialité de votre clientèle. Plus d'information sur orthovox.fr.
Équipe OrthoVox
Équipe éditoriale
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