Tout le bilan est passé, les scores sont calculés, l'anamnèse est rédigée. Il reste la conclusion, et c'est elle qui bloque : trop prudente, elle ne dit rien au médecin ; trop tranchée, elle promet ce que la passation ne permet pas. C'est pourtant le paragraphe qui porte le diagnostic.
Une bonne conclusion de bilan orthophonique fait cinq choses, dans cet ordre. Elle répond à la plainte. Elle résume les résultats en les hiérarchisant. Elle nomme le diagnostic orthophonique et sa sévérité. Elle décrit le retentissement dans la vie de la patiente ou du patient. Puis elle annonce la suite : rééducation, propositions, examens complémentaires. Le vocabulaire change selon la situation (trouble avéré, bilan dans la norme, hypothèse à confirmer, renouvellement). Des formulations types pour chaque cas suivent plus bas. Tous les exemples portent sur des patients fictifs.
Deux textes fixent le contenu minimal. Aucun n'impose de plan.
L'article R4341-2 du code de la santé publique prévoit que, dans le cadre de la prescription médicale, l'orthophoniste établit un bilan qui comprend le diagnostic orthophonique, les objectifs et le plan de soins.
La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP, deuxième partie, titre IV, chapitre II, article 2) précise ce que le compte rendu adressé au prescripteur doit indiquer :
| Situation | Ce que le compte rendu doit indiquer |
|---|---|
| Bilan avec rééducation si nécessaire | Le diagnostic orthophonique. Si des séances sont prévues : les objectifs de la rééducation, le nombre et la nature des séances, que vous déterminez. |
| Bilan d'investigation | Le diagnostic orthophonique, accompagné de vos propositions. Le prescripteur peut alors prescrire une rééducation. |
| Bilan de prévention et d'accompagnement parental | Pas de compte rendu : une note en retour au médecin prescripteur (la NGAP le classe parmi les bilans « avec rédaction d'une note au prescripteur »). Le bilan ne doit pas être suivi de séances de rééducation. |
La conclusion est donc l'endroit où le diagnostic orthophonique apparaît en clair. Pour la structure complète du compte rendu, voir notre guide du bilan orthophonique et notre modèle de compte rendu section par section.
1. Répondre à la plainte. Reprenez la question de l'ordonnance ou de la famille, en une phrase. Le lecteur doit voir que vous y répondez.
2. Résumer en hiérarchisant. Deux ou trois résultats saillants, pas la liste des épreuves. Ce qui est déficitaire, puis ce qui est préservé : le contraste fait partie du diagnostic.
3. Nommer le diagnostic et sa sévérité. Le guide parcours de santé de la HAS (2017) décrit le bilan orthophonique comme un examen qui « précise le type de trouble du langage, de communication, et sa gravité ». Écrivez-les tous les deux.
4. Décrire le retentissement. Scolaire, professionnel, social, familial. C'est lui qui distingue un trouble d'un score bas (voir plus bas).
5. Annoncer la suite. Rééducation et axes, propositions, examens complémentaires, réévaluation.
Les exemples ci-dessous sont des trames à adapter, pas des phrases à copier. Les scores sont exprimés en écart-type (ET) ; pour leur lecture, voir notre article sur l'interprétation des scores.
Les difficultés de lecture signalées par l'enseignante sont confirmées. Elles persistent depuis le CP malgré le soutien mis en place en classe. La lecture de mots isolés est lente et imprécise (−2,3 ET en vitesse), en particulier pour les mots irréguliers et les logatomes, et l'orthographe est touchée de façon comparable. Le langage oral et la compréhension orale sont dans la norme pour l'âge. Ce profil est compatible avec un trouble spécifique des apprentissages avec déficit en lecture et en expression écrite, d'intensité modérée, avec un retentissement scolaire net (lecture des consignes, fatigue en fin de journée). Une rééducation orthophonique est indiquée.
La formule « compatible avec » laisse la place au médecin, qui pose le diagnostic médical, sans affaiblir le diagnostic orthophonique. L'appellation suit le DSM-5, que reprend le guide HAS. « Dyslexie » y est donnée comme l'appellation courante.
Les inquiétudes des parents sur le langage de Léo, 5 ans, sont fondées. L'expression est marquée par des simplifications phonologiques persistantes et des énoncés courts, peu structurés (−2 ET en morphosyntaxe) ; la compréhension de phrases est également fragile (−1,6 ET). Ces difficultés gênent les échanges en classe et avec les pairs. L'audiogramme réalisé ce printemps est normal et aucune autre condition associée n'est connue à ce jour. Le tableau oriente vers un trouble développemental du langage (TDL), d'intensité sévère, touchant l'expression et la compréhension. Une rééducation est indiquée.
Le consensus CATALISE (2017, 57 experts de six pays anglophones) réserve le terme Developmental Language Disorder aux troubles du langage sans condition biomédicale connue. L'Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec en a adopté la traduction « trouble développemental du langage (TDL) ». La surdité neurosensorielle fait partie des conditions à écarter : d'où l'audiogramme dans l'exemple. Le consensus précise aussi qu'un écart entre capacités verbales et non verbales n'est pas exigé, et que des troubles associés, comme un TDAH, n'excluent pas ce diagnostic.
Nina, 8 ans, suivie pour un trouble du spectre de l'autisme diagnostiqué par l'équipe du CMP, présente un trouble du langage portant surtout sur la pragmatique (tours de parole, ajustement à l'interlocuteur) et sur la compréhension des énoncés implicites. Le vocabulaire est dans la norme basse. Ces difficultés limitent sa participation aux échanges de groupe. Une rééducation ciblée sur la communication en situation est proposée, en lien avec l'équipe qui la suit.
Pour ces situations (autisme, déficience intellectuelle, surdité neurosensorielle, lésion cérébrale, syndrome génétique), CATALISE recommande de parler de « trouble du langage associé à » la condition. Pour la condition elle-même, citez le diagnostic s'il est posé, avec son auteur. S'il ne l'est pas, décrivez ce que vous observez et suggérez un avis.
La plainte portait sur un vocabulaire jugé pauvre par l'école. Le bilan ne met pas en évidence de trouble du langage oral : les épreuves de vocabulaire, de morphosyntaxe et de compréhension se situent dans la norme pour l'âge (entre −0,6 et +0,5 ET), et l'enfant s'exprime avec aisance en situation de jeu. Une rééducation n'est pas indiquée à ce jour. Des conseils ont été donnés à la famille. Une nouvelle évaluation est à envisager si les difficultés persistent ou s'étendent.
« Pas de trouble mis en évidence » dit ce que le bilan a montré. « Pas de trouble » affirme plus que ce qu'il permet. Si vous avez réalisé un bilan avec compte rendu, celui-ci part au prescripteur comme d'habitude. Sa conclusion dit ce qui a été exploré et ce qui en ressort. Autre cas : dès l'examen de la plainte, vous estimez qu'un bilan complet n'est pas adapté et que l'enfant n'a pas besoin de séances. La NGAP prévoit alors le bilan de prévention et d'accompagnement parental, conclu par une note au prescripteur.
Les résultats montrent des difficultés d'évocation lexicale et de compréhension de consignes longues (−1,8 ET), mais le profil reste hétérogène et l'attention a fluctué au cours des deux séances de passation. Ces éléments ne permettent pas de trancher à ce stade entre un trouble du langage oral et une difficulté attentionnelle au premier plan. Il serait utile de compléter par un bilan neuropsychologique. Une rééducation ciblée sur l'évocation lexicale est proposée dans l'intervalle.
Le guide HAS le dit en toutes lettres : le diagnostic orthophonique « peut être composé d'hypothèses ». Vous pouvez aussi suggérer des examens complémentaires (bilan auditif, évaluation de la vision, bilan psychomoteur, bilan neuropsychologique, entretien psychologique). Une hypothèse argumentée vaut mieux qu'un diagnostic forcé.
Après 30 séances, la précision du décodage s'est nettement améliorée (de −2,5 à −1,2 ET) ; la vitesse de lecture reste déficitaire (−2 ET) et limite la compréhension de textes longs. Les objectifs de décodage sont atteints ; ceux de fluence ne le sont pas. La poursuite de la rééducation est indiquée, recentrée sur la fluence et la compréhension écrite.
Comparez à l'état initial, avec les mêmes unités. Dites quels objectifs sont atteints et lesquels ne le sont pas. Pour les enfants avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages, le guide HAS donne l'atteinte des objectifs comme critère d'arrêt de la rééducation. Si vous proposez l'arrêt, dites lesquels ont été atteints.
Au terme de ce bilan, le langage écrit de M. D., 34 ans, est fonctionnel pour la vie professionnelle, avec une orthographe lexicale fragile (−1,7 ET) et une lecture lente sans erreur. Ce profil est compatible avec un trouble du langage écrit compensé. Je propose : une rééducation courte centrée sur les stratégies orthographiques, ou, à défaut, des aménagements de poste (correcteur orthographique, temps de relecture). Le choix de la suite vous revient.
Dans un bilan d'investigation, la NGAP parle de « propositions » : le prescripteur décide. Écrivez-les comme des propositions, pas comme un plan déjà arrêté.
« Retard de langage ». Les experts du panel CATALISE ont largement rejeté ce terme, jugé confus et illogique. Le consensus garde le mot « trouble », mais le définit par des difficultés fonctionnelles et un mauvais pronostic. Plutôt qu'une étiquette de retard, décrivez ce qui est touché, avec quelle sévérité et quel retentissement.
Un score n'est pas un diagnostic. Le même consensus met en garde contre une définition du trouble par les seuls seuils statistiques aux tests. Pour les troubles spécifiques des apprentissages, le DSM-5, tel que le résume la HAS, demande aussi des difficultés durables et un retentissement significatif sur la réussite scolaire, le fonctionnement professionnel ou les activités de la vie courante. Un −2 ET sans retentissement se discute ; un −1,5 ET avec un retentissement massif aussi.
Déborder de votre diagnostic. Selon le guide HAS, le bilan orthophonique précise le type de trouble du langage et de la communication, et sa gravité. L'article R4341-2 prévoit que le compte rendu apporte au médecin tout avis susceptible de lui être utile « pour l'établissement du diagnostic médical ». Autisme, TDAH, déficience intellectuelle : décrivez les signes observés et suggérez un avis, sans conclure à la place de ceux qui posent ces diagnostics.
La conclusion qui répète les résultats. Si elle se contente de reprendre les scores déjà présentés, elle n'est pas une conclusion. Une phrase de synthèse, puis le diagnostic.
Avant l'envoi, cinq questions :
La dernière question est la plus utile si vous rédigez avec un outil d'aide. Un logiciel comme OrthoVox peut proposer une synthèse à partir de vos résultats saisis. La conclusion diagnostique, elle, reste la vôtre, et doit pouvoir se justifier ligne par ligne.
Oui. La NGAP prévoit qu'à l'issue d'un bilan avec rééducation si nécessaire ou d'un bilan d'investigation, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur. Quand aucun trouble n'est mis en évidence, la conclusion le dit et, si possible, éclaire l'origine de la plainte. Si vous jugez dès l'examen de la plainte qu'un bilan complet n'est pas adapté, le bilan de prévention et d'accompagnement parental, avec sa note au prescripteur, existe pour ce cas.
Le mot est compris de tous, mais c'est une appellation courante. Le guide HAS de 2017 renvoie au DSM-5 : « trouble spécifique des apprentissages avec déficit en lecture ». Rien n'empêche d'écrire les deux, la dénomination DSM-5 d'abord.
La conclusion dit ce qui est, le projet dit ce que l'on va faire. Si des séances sont prévues, la NGAP demande que le compte rendu comprenne les objectifs de la rééducation, le nombre et la nature des séances. Ils peuvent figurer dans une section distincte, juste après la conclusion.
Pas complètement : le compte rendu doit indiquer un diagnostic orthophonique. Il peut en revanche rester au stade de l'hypothèse : le guide HAS l'admet, et précise que vous pouvez suggérer des examens complémentaires. Dites alors ce qui manque pour trancher.
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