Cinquante séances plus tard, le bilan de renouvellement arrive. Vous relisez le projet du bilan initial : « améliorer la lecture », « travailler la conscience phonologique ». Les deux sont vrais, aucun ne dit si le but est atteint. Le problème ne vient pas de la rééducation, il vient de la phrase écrite au départ. Voici comment rédiger des objectifs que vous pourrez vraiment évaluer.
Un objectif thérapeutique en orthophonie se rédige en quatre éléments : ce que la patiente ou le patient fera, dans quelle situation, avec quel critère de réussite, à quelle échéance. Chaque objectif découle d'une difficulté nommée dans le diagnostic orthophonique. Il est hiérarchisé avec les autres, partagé avec la patiente ou la famille, et assorti d'une mesure prévue d'avance. Après un bilan avec rééducation si nécessaire, la NGAP impose les objectifs dans le compte rendu dès que des séances sont prévues. Ce sont eux que le bilan de renouvellement viendra vérifier.
Le Code de la santé publique. L'article R4341-2 prévoit que, dans le cadre de la prescription médicale, l'orthophoniste établit un bilan qui comprend le diagnostic orthophonique, les objectifs et le plan de soins. Les objectifs font donc partie du bilan lui-même.
La NGAP. Pour un bilan avec rééducation si nécessaire, le compte rendu est adressé au prescripteur. Si des séances doivent être dispensées, il « comprend les objectifs de la rééducation, le nombre et la nature des séances que l'orthophoniste détermine ». Après un bilan de renouvellement, la poursuite du traitement suit la même procédure : le compte rendu de renouvellement comprend donc, lui aussi, des objectifs.
La fin du traitement. La NGAP prévoit une note d'évolution au prescripteur à la fin du traitement, pour les deux types de bilan. Pour les actes rééduqués par séries de 50, chaque renouvellement de série s'accompagne aussi d'une note d'évolution.
Aucun de ces textes ne dit comment formuler un objectif. C'est à vous de le faire, et c'est là que tout se joue.
Un objectif répond à une difficulté identifiée au bilan. Commencez par relire votre conclusion : quelles difficultés pèsent le plus sur la vie quotidienne, la scolarité ou le travail ? Retenez-en trois à cinq. Au-delà, l'évaluation devient ingérable et les priorités se diluent.
La Classification internationale du fonctionnement (CIF) de l'OMS aide à situer chaque objectif. Elle décrit le fonctionnement humain à trois niveaux : le corps, la personne, la personne dans son contexte social.
| Niveau CIF | Définition de l'OMS (traduite de l'anglais) | Exemple d'objectif (fictif) |
|---|---|---|
| Corps : fonctions organiques | Fonctions physiologiques des systèmes de l'organisme, y compris les fonctions psychologiques | Segmenter oralement des mots de trois syllabes en phonèmes |
| Activité | Exécution d'une tâche ou d'une action par une personne | Lire à voix haute un texte de son niveau scolaire avec moins de 5 % d'erreurs |
| Participation | Implication dans une situation de vie | Lire seul les consignes d'un exercice en classe sans aide de l'adulte |
Un projet qui ne contient que des objectifs du premier niveau est fragile. Il peut aboutir à des progrès mesurables sans changement visible pour la patiente. Prévoyez au moins un objectif d'activité ou de participation : c'est celui que la famille et le prescripteur comprendront.
Un objectif observable répond à une question simple : un confrère qui reprend le dossier pourrait-il dire s'il est atteint ? Pour cela, il faut un verbe d'action, une situation et un critère.
| Formulation vague | Formulation observable (exemples fictifs) |
|---|---|
| Améliorer la lecture | Lire 10 phrases de son niveau en moins de 2 minutes, avec au plus une erreur de décodage |
| Travailler l'expression orale | Raconter une histoire en images de 4 vignettes avec des phrases contenant sujet, verbe et complément |
| Réduire le bégaiement | Commander au comptoir de la boulangerie en utilisant la technique travaillée, 4 fois sur 5 selon l'auto-évaluation du patient |
| Améliorer la déglutition | Prendre un repas mixé en moins de 30 minutes sans signe de fausse route |
Le moyen mnémotechnique SMART résume bien ces exigences. Ses lettres varient selon les auteurs. Une déclinaison courante : spécifique, mesurable, atteignable, réaliste, temporellement défini. Il ne remplace pas le jugement clinique. Un objectif peut cocher les cinq cases et rester sans intérêt pour la patiente.
Quelques règles pratiques :
Un objectif sans échéance n'est jamais en retard. Rattachez chacun à un horizon : la fin de la série en cours, ou une date intermédiaire si l'objectif est court.
La NGAP donne un cadre à cet horizon. Pour de nombreux actes, la première série de 30 séances est renouvelable par séries de 20 au maximum. Au-delà de 50 séances, un bilan de renouvellement est demandé au prescripteur. Pour d'autres actes, les séries sont de 50 et le bilan intervient après 100 séances. Le nombre exact dépend de l'acte. Les objectifs doivent rester atteignables dans le volume de séances que vous prévoyez.
Le guide de la HAS sur le parcours des enfants avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages (TSLA) va dans ce sens. Il prévoit d'apprécier l'évolution de l'enfant en cours de rééducation, avec une réévaluation (bilan de renouvellement) selon la nomenclature. Il donne aussi l'atteinte des objectifs comme critère d'arrêt de la rééducation. Avec des objectifs flous, l'arrêt devient difficile à justifier.
Écrivez dès le départ comment vous mesurerez chaque objectif : quelle épreuve, quelle situation, quel seuil. Le jour du renouvellement, il vous suffira de reprendre ces lignes.
La HAS décrit la démarche centrée sur le patient comme un partenariat. Le professionnel et la patiente s'accordent sur les objectifs à atteindre et sur les moyens d'y parvenir. Ce document de 2015 vise tous les professionnels de santé, rééducation comprise.
Pour les enfants avec TSLA, le guide de la HAS précise le contenu du projet de soins élaboré par les équipes de niveau 2 : il « précise les objectifs à atteindre, les actions pour y parvenir, les réévaluations régulières à prévoir ». Il est présenté à l'enfant et à sa famille. Le projet individuel, rédigé par le médecin responsable du projet de soins, contient des objectifs thérapeutiques « rédigés de façon à être compréhensibles par l'enfant et sa famille ». Même hors de ce cadre, la consigne est utile en cabinet.
En pratique :
Le bilan de renouvellement est le moment de vérité. Reprenez chaque objectif et classez-le :
| Statut | Ce que vous écrivez | Décision possible |
|---|---|---|
| Atteint | Le critère et la mesure obtenue | Objectif clos ; nouvel objectif ou arrêt |
| Partiellement atteint | L'écart restant, ce qui a progressé | Objectif maintenu, critère ou délai ajusté |
| Non atteint | La mesure, une hypothèse sur la cause | Objectif reformulé, moyens revus, avis complémentaire |
Le guide HAS TSLA décrit les mêmes situations. Si les progrès sont conformes aux objectifs et que l'impact du trouble est devenu minime, il propose de décider d'une date d'arrêt. Sans évolution notable, il oriente vers une équipe de niveau 2. Entre les deux, il propose de continuer en revoyant les axes. Il prévoit aussi une orientation vers le niveau 3 en cas de difficulté à fixer les objectifs de prise en charge.
Les nouveaux objectifs partent de ce classement, pas d'une page blanche. Ils figurent ensuite dans le compte rendu de renouvellement, comme au bilan initial.
Aucun texte ne fixe de nombre. Trois à cinq objectifs hiérarchisés restent lisibles pour le prescripteur et évaluables au renouvellement. Au-delà, regroupez ou reportez à la série suivante.
Oui, dès que des séances sont prévues après un bilan avec rééducation si nécessaire. La NGAP exige alors les objectifs de la rééducation, le nombre et la nature des séances. L'article R4341-2 du Code de la santé publique inclut aussi les objectifs dans le bilan.
Un critère mesurable suffit : un pourcentage de réussite, un temps, une situation réussie. Un score en écart-type (ET) n'est qu'une option, utile si vous réévaluez avec la même épreuve.
Notez la mesure obtenue et une hypothèse sur la cause. Reformulez l'objectif, revoyez les moyens ou demandez un avis complémentaire. Pour les enfants avec TSLA, le guide HAS prévoit l'orientation vers une équipe de niveau 2 en l'absence d'évolution notable.
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